La pratique en cabinet, loin du collectif institutionnel, suppose un rapport direct, sans filet, à la singularité du patient. Les troubles dits « sévères » – schizophrénies, troubles bipolaires à épisodes délirants, états dissociatifs graves, syndromes post-traumatiques complexes – mobilisent la totalité du sujet mais aussi celle du thérapeute (Cf. Bleger, 1967 ; Tosquelles, 2012). Le risque d’effraction du cadre est majoré : décompensations, passages à l’acte, ruptures du lien réalité/fantaisie menacent l’équilibre de la démarche.
Le cœur de l’adaptation est là : offrir une structure qui ne soit ni trop rigide (au risque de briser le désir de création), ni trop perméable (qui favoriserait l’angoisse ou la confusion). Plusieurs axes majeurs émergent de la clinique et des travaux théoriques :
Avant d’engager un processus, il est crucial d’évaluer :
Ces éléments guident la décision d’acceptation ou non en cabinet libéral – et, si oui, dans quelles conditions d’étayage.
La confidentialité ne doit jamais signifier isolement thérapeutique. L’art-thérapeute s’assure d’une circulation fluide de l’information (avec l’accord du patient), notamment avec le psychiatre référent. En cas de crise, la rapidité de contact peut sauver des vies (Source : HAS, Recommandations sur le risque suicidaire, 2021).
Les situations les plus périlleuses sont souvent celles où le thérapeute de ville reste seul face à la décompensation (Cf. Clavreul, "L’homme sans gravité", 1996).
Le cabinet, espace résidentiel et intime, ne peut être confondu avec un lieu de protection d’urgence. D’où la nécessité, dans certains cas :
Ce n’est pas céder à la peur, c’est s’ajuster à la réalité psychique du patient, qui teste constamment les limites (Winnicott, Jeu et réalité, 1971).
La tentation peut être grande d’utiliser l’art-thérapie comme « soupape », d’encourager une expression débrideuse. Pour les patients souffrant de délire, d’hallucinations ou d’impulsivité dissociée, cette ouverture non maitrisée peut conduire à l’aggravation des symptômes (voir Bruley des Varannes, 2003). La vigilance s’impose.
Certains supports favorisent le passage à l’acte, d’autres offrent un étayage narcissique ou sensoriel nécessaire. Voici, à titre indicatif, un tableau des rapports entre type de médiation et contexte clinique :
| Médiation | Indication positive | Risques/contre-indications |
|---|---|---|
| Modelage (argile/terre) | Pour ancrer, travailler le corps, consolider la limite | Parfois perte de contrôle, retour sensoriel massif |
| Peinture (acrylique, gouache) | Exprimer les émotions, travailler la distance, jouer avec les formes | Si usage massif, risque d’engloutissement (matière, couleur, fluidité) |
| Dessin sec (crayon, fusain) | Canaliser l’effraction pulsionnelle, retour au trait, séparation | Peut être vécu comme trop pauvre ou aride en phase d’excitation |
| Collage/Assemblage | Travailler la recomposition, la discontinuité, la mémoire | Risque de morcellement, aggravation de la dissociation si trop tôt |
Il appartient au thérapeute d’accompagner, de proposer, de contenir quand le matériel ou la thématique suscitent une trop grande activation pulsionnelle ou une confusion psychotique. En cas de doute, le retour à des formes plus simples, plus structurantes, est toujours possible.
Dans la rencontre avec le patient en grande souffrance, la relation transférentielle est violente, mouvante, souvent mutique. Les projections massives (soignant-source omnipotente ou agent destructeur) obligent à la lucidité. Réagir trop vite (vouloir sauver, réparer, protéger) expose le thérapeute à l’épuisement ou à la rupture de cadre (Cf. Salvayre, « Les dangers du sauveur », 2009).
Comme le souligne François Marty, la clinique des états limites enseigne l’humilité : « Le soignant ne guérit pas, il accueille, il transforme en cercles concentriques l’effroi en parole, le chaos en jeu de possibles. »
Dans tous les cas, il est préférable de suspendre la séance, d’en référer à l’équipe de soin, voire d’orienter le patient temporairement vers une structure plus adaptée. L’objectif ne doit jamais être de se substituer au dispositif médical spécialisé, mais d’inscrire son intervention dans la complémentarité, en pleine conscience de ses limites et de ses ressources.
Travailler avec des patients présentant des troubles sévères en pratique libérale, c’est accepter d’habiter la fissure. C’est reconnaitre que la guérison linéaire n’existe pas – que souvent, la création n’apaise jamais tout à fait, mais donne forme, un instant, à l’innommable. C’est aussi s’autoriser à inventer chaque jour une clinique différente, humble, exigeante et profondément humaine, dans l’entrelacs du soin et de l’art, toujours à la frontière, jamais dupe des mirages de la simplification.
Pour ceux qui accompagnent ces patients, le défi est autant de se protéger soi-même que de préserver la dignité du geste soignant : poser des limites, tisser des liens, mais sans jamais poser de voile sur la violence du réel. Nourrir la création même dans l’extrême, c’est peut-être cela, la vocation singulière de l’art-thérapie libérale au contact du plus fragile, du plus invisible – et trop souvent du plus oublié.